Dinh dưỡng cho bệnh nhi có hội chứng ruột ngắn

11/07/2021

HCRN là tình trạng kém hấp thu các chất dinh dưỡng có thể do bẩm sinh, nhưng hay gặp là do sau các phẫu thuật ống tiêu hoá (sau cắt phần lớn ruột non).

1. Khái niệm về hội chứng ruột ngắn (HCRN)

• HCRN là tình trạng kém hấp thu các chất dinh dưỡng có thể do bẩm sinh, nhưng hay gặp là do sau các phẫu thuật ống tiêu hoá (sau cắt phần lớn ruột non).
• Tiêu chuẩn chẩn đoán: Theo Hiệp hội Dinh dưỡng – Gan mật – Tiêu hoá Nhi khoa Bắc Mỹ (NASPGHAN) khi trẻ có ít nhất 1 trong 2 tiêu chí sau:

+ Chiều dài đoạn ruột non còn lại < 25% chiều dài ruột non theo tuổi thai

+ Hoặc rối loạn chức năng ruột sau phẫu thuật cần phải nuôi dưỡng tĩnh mạch > 60 ngày

Bảng 1. Chiều dài trung bình của ruột non ở trẻ em

2. Nguyên nhân thường gặp của hội chứng ruột ngắn

Bẩm sinh: Hiếm gặp, chủ yếu do khiếm khuyết thành bụng bẩm sinh (khe hở thành bụng).

Mắc phải:

• Trẻ nhỏ chủ yếu là sau phẫu thuật cắt ruột do: viêm ruột hoại tử (hay gặp nhất), xoắn ruột, hẹp ruột, tắc ruột, teo ruột, bệnh Hirschsprung,…
• Trẻ lớn thường sau phẫu thuật do: lồng ruột, bệnh Crohn, tổn thương ruột (do chấn thương, thiểu dưỡng), ung thư ruột và hậu quả của điều trị ung thư

Bảng 2. Một số nguyên nhân thường gặp của HCRN

3. Triệu chứng lâm sàng

Bệnh thường chia làm 3 giai đoạn

3.1. Giai đoạn cấp tính (1-4 tuần sau phẫu thuật)

Giai đoạn này đặc trưng bởi sự mất khối lượng lớn nước và điện giải qua phân nên giai đoạn này cần phải hỗ trợ dinh dưỡng ngoài ruột và kiểm soát nước và điện giải. Tùy theo vị trí, độ dài của đoạn ruột bị cắt sẽ liên quan đến sự tăng bài tiết dịch dạ dày ở giai đoạn cấp tính.

3.2. Giai đoạn thích nghi (vài tuần đến vài tháng hoặc vài năm)

Giai đoạn này đặc trưng bởi sự cải thiện dần tình trạng tiêu chảy nên sự mất nước và điện giải qua phân có giảm. Mức độ dài ngắn của giai đoạn này phụ thuộc vào dinh dưỡng ngoài ruột giảm dần và tăng khả năng dung nạp qua đường tiêu hóa, vị trí, độ dài của ruột bị cắt bỏ, tình trạng của ruột còn lại vào thời điểm phẫu thuật và sự thích nghi, hoạt động bù trừ của ruột còn lại.

3.3. Giai đoạn ổn định

Là sự thành công của việc thích ứng ruột. Giai đoạn này, dinh dưỡng ruột được dung nạp và có thể ngưng dinh dưỡng ngoài ruột. Cho ăn đường miệng hoàn toàn thường có thể bắt đầu ở giai đoạn này.

Nhìn chung các giai đoạn của bệnh đều có các triệu chứng sau:

• Suy dinh dưỡng nặng do thiếu hụt các chất dinh dưỡng
• Một triệu chứng nổi bật của hội chứng ruột ngắn là tiêu chảy do giảm chức năng hấp thu của ruột non
• Mất nước ở các mức độ khác nhau phụ thuộc vào giai đoạn bệnh và khả năng hấp thu của đoạn ruột còn lại
• Nhiễm trùng: do suy dinh dưỡng, do nuôi dưỡng tĩnh mạch kéo dài, do cắt ruột..trẻ dễ bị nhiễm trùng cơ hội do suy giảm khả năng miễn dịch
• Các rối loạn tiêu hoá khác như: nôn chớ, đau bụng, đầy hơi…

4. Biến chứng của bệnh

4.1. Tiêu chảy mất nước, điện giải:

Là biến chứng sớm và hay gặp nhất trong HCRN.

Tiêu chảy do tăng tính thấm trong tế bào biểu mô đường ruột vượt quá khả năng hấp thu của các tế bào biểu mô đường ruột; thể tích dịch quá lớn trong đường ruột; kém hấp thu muối mật tại đại tràng.

4.2. Biến chứng liên quan đến catheter ở bệnh nhân nuôi dưỡng tĩnh mạch kéo dài:

• Nhiễm trùng: nhiễm trùng máu là biến chứng nguy hiểm, đe dọa tính mạng với tỷ lệ mắc và tử vong cao. Nguyên nhân có thể là do sự lây truyền chéo và chăm sóc catherte không đảm bảo vệ sinh.
• Tăng bilirubil máu, tắc mật, bệnh lý gan tiến triển cũng làm tăng nguy cơ nhiễm trùng.
• Ngoài ra còn có các tổn thương cơ học như tắc nghẽn hoặc hỏng catherte.
• Trẻ suy dinh dưỡng có nguy cơ nhiễm trùng gấp đối so với trẻ bình thường.

4.3. Thiếu hụt các chất dinh dưỡng

Trẻ bị HCRN có nguy cơ rất cao thiếu các chất dinh dưỡng đặc biệt giai đoạn chuyển tiếp từ nuôi dưỡng tĩnh mạch sang giai đoạn nuôi dưỡng đường ruột có ít nhất 33% thiếu vitamin, 77% thiếu chất khoáng.

Sau giai đoạn chuyển tiếp đến giai đoạn nuôi dưỡng đường ruột hoàn toàn, nguy cơ thiếu vi chất càng tăng cao đặc biệt là vitamin tan trong dầu (A,D,E,K), kẽm, sắt.

• Thiếu vitamin K: nguy cơ cao ở những trẻ không còn đại tràng hợp với tình và sử dụng kháng sinh.
• Nguy cơ mắc bệnh xương chuyển hóa do kém hấp thu vitamin D và Ca do kém hấp thu chất béo, vì vậy cần bổ sung Ca hàng ngày theo nhu cầu khuyến nghị. Nguy cơ cao đối với trẻ sinh non do giảm khả năng dự trữ vitamin D.
• Thiếu sắt, thiếu kẽm, đồng, Selen do tình trạng kém hấp thu tại ruột.
• Thiếu vitamin B12 phổ biến ở bệnh nhân cắt hồi tràng vì sự hấp thu vitamin B12 từ chế độ ăn xảy ra tại đoạn cuối hồi tràng thông qua receptor đặc hiệu. Ngoài ra, nếu có quá phát vi khuẩn xảy ra thì vi khuẩn sẽ cạnh tranh với vitamin B12 càng làm thiếu vitamin B12.Thiếu vitamin B12 gây ra thiếu máu hồng cầu to, rối loạn chức năng thần kinh như sa sút trí tuệ, yếu cơ, rối loạn cảm giác, dị cảm.
• Thiếu Mg⁺²do kém hấp thu chất béo vì Mg⁺² kết hợp với chất béo trong biểu mô ruột. Biểu hiện thiếu Mg⁺²nặng là mệt mỏi, trầm cảm, yếu cơ, kích thích thần kinh cơ. Xét nghiệm có tình trạng thiếu Mg⁺²máu. Khi thiếu Mg⁺² nên bổ sung bằng đường tĩnh mạch vì thuốc khó hấp thu qua đường tiêu hóa và gây tiêu chảy thẩm thấu.
• Thiếu acid béo thiết yếu: Linoleic acid (omega 6) và alpha-linolenic acid (omega 3) là những acid béo chuỗi dài không bão hòa thiết yếu vì cơ thể không tự tổng hợp được, chúng tham gia cấu trúc toàn bộ màng tế bào, có vai trò đặc biệt quan trọng với sự phát triển não bộ và thị giác ở trẻ sơ sinh và trẻ nhỏ. Bệnh nhân HCRN có nguy cơ thiếu acid béo thiết yếu khi không được bổ sung đường tĩnh mạch, nhất là ở giai đoạn chuyển tiếp từ nuôi dưỡng tĩnh mạch hoàn toàn sang giai đoạn nuôi dưỡng đường ruột hoàn toàn. Các triệu chứng thiếu acid béo thiết yếu như rụng tóc, viêm da, gan nhiễm mỡ, chậm phát triển tinh thần vận động, tăng nguy cơ nhiễm trùng.

4.4. Biến chứng sỏi mật:

Có 40-60% bệnh nhân nuôi dưỡng tĩnh mạch kéo dài có biến chứng gan mật kèm theo và biến chứng tiến triển ngày càng nặng nếu phải nhịn ăn và nuôi dưỡng tĩnh mạch kéo dài đặc biệt ở trẻ sinh non và suy dinh dưỡng.

Nguy cơ biến chứng sỏi mật gặp ở trẻ cắt hồi tràng, cắt van hồi manh tràng, nuôi dưỡng tĩnh mạch kéo dài > 3 tháng.

4.5. Quá phát vi khuẩn: Do mất van hồi manh tràng (làm cho vi khuẩn từ đại tràng vào ruột non), hậu quả của dùng thuốc giảm tiết dịch dạ dày (tạo điều kiện cho vi khuẩn từ đại tràng xâm nhập và phát triển). Quá phát vi khuẩn có liên quan với sự phụ thuộc nuôi dưỡng tĩnh mạch do suy giảm chức năng đường ruột, nuôi dưỡng bằng tĩnh mạch kéo dài sẽ thúc đẩy quá trình quá phát vi khuẩn đường ruột. Quá phát vi khuẩn đường ruột còn gây kém hấp thu và mất protein qua ruột, thiếu vitamin B12 cũng là biểu hiện hay gặp.

5. Tiêu chuẩn chẩn đoán

5.1. Tiêu chuẩn giải phẫu (ruột ngắn giải phẫu):

+ Sơ sinh: ruột non còn lại< 50 cm (tuổi thai<36 tuần), < 72 cm đối trẻ đủ tháng.

+ Trẻ khác: ruột non còn lại< 75 cm (< 12 tháng) và < 100 cm ( > 12 tháng).

5.2. Tiêu chuẩn chức năng (ruột ngắn chức năng):

Trẻ cần hỗ trợ nuôi dưỡng tĩnh mạch >60 ngày

6. Điều trị

6.1. Mục tiêu điều trị

• Giảm sự bài tiết của ruột, làm chậm lưu thông ruột.
• Phòng ngừa thiếu hụt các chất dinh dưỡng đặc hiệu. Đảm bảo đủ chất dinh dưỡng: năng lượng và protein để thúc đẩy sự tăng trưởng của trẻ sơ sinh hoặc trẻ nhỏ.
• Tăng sự thích nghi của đoạn ruột còn lại bằng cách cung cấp lộ trình và chế độ dinh dưỡng phù hợp.
• Kiểm soát cân bằng dịch và chất điện giải

6.2. Nguyên tắc điều trị:

• Kết hợp dinh dưỡng tĩnh mạch và dinh dưỡng đường tiêu hoá theo tình trạng hấp thu của từng bệnh nhân cụ thể.
• Sau khi dinh dưỡng đường ruột đã thích nghi và không còn phụ thuộc nuôi dưỡng tĩnh mạch, điều trị duy trì dinh dưỡng kéo dài cần được thiết lập.
• Nuôi dưỡng tĩnh mạch sẽ ngừng sau khi dinh dưỡng đường ruột cung cấp được > 75% nhu cầu.
• Trẻ cần được điều trị lâu dài và khám định kỳ.
• Chăm sóc hậu môn nhân tạo (nếu có).
• Cần theo dõi lâu dài tình trạng dinh dưỡng, cũng như sự thiếu hụt các chất dinh dưỡng nếu có để có chế độ theo dõi và bổ sung phù hợp (xét nghiệm vi chất định kỳ).
• Điều trị các biến chứng kèm theo.
• Điều trị ngoại khoa: Bệnh nhân điều trị nội khoa thất bại có thể tiến hành ghép ruột nếu đủ điều kiện.

7. Chế độ dinh dưỡng

Dinh dưỡng trong điều trị HCRN rất quan trọng trong sự thành công hay thất bại của liệu trình điều trị tổng thể cho trẻ

• Chế độ ăn của trẻ phụ thuộc vào lứa tuổi, khả năng hấp thu của đường ruột và tùy mức độ mà trẻ sẽ được điều trị nội hay ngoại trú tùy tình trạng bệnh.
• Khi chăm sóc trẻ tại nhà bà mẹ cần ghi lại nhật ký ăn uống, lượng phân và tính chất phân hàng ngày, sự phát triển thể chất của trẻ (cân nặng, chiều cao) theo hướng dẫn của bác sỹ dinh dưỡng
• Trẻ trong độ tuổi bú mẹ: nếu bà mẹ có sữa vẫn nên cho trẻ bú mẹ khi trẻ hấp thu được.
• Trẻ có thể sử dụng thêm sữa công thức thuỷ phân khi mẹ trẻ không có sữa, không đủ sữa hoặc trẻ không hấp thu được sữa mẹ. Loại sữa, liều lượng và cách sử dụng khác nhau tùy tình trạnh bệnh lý của mỗi cá thể mà sẽ được bác sỹ dinh dưỡng nhi chỉ định. Không tuỳ tiện đổi sữa khi chưa có sự tư vấn của bác sỹ dinh dưỡng.
• Trẻ cần được cho ăn thật chậm, đổ thìa để tăng thời gian hấp thu tại đường tiêu hoá.
• Trẻ > 6 tháng có thể tập ăn bột, > 12 tháng có thể tập ăn cháo. Tuy nhiên số bữa ăn và lượng ăn còn phụ thuộc vào khả năng hấp thu của trẻ. Những trẻ này cần được tư vấn trực tiếp bởi bác sỹ dinh dưỡng để có cách ăn bổ sung cho đúng

8. Khi nào bố mẹ cần cho trẻ đi khám

Trẻ mắc hội chứng ruột ngắn phải điều trị kéo dài và nhiều đợt. Sau khi tình trạng bệnh ổn định trẻ sẽ được xuất viện và theo dõi tại nhà. Trẻ nên được tái khám khi:

• Khám định kỳ theo hẹn.
• Khi trẻ có tình trạng nặng như: nhiễm trùng, hạ thân nhiệt, mệt mỏi, ăn kém, nôn chớ
• Lượng phân nhiều hơn bình thường, máu trong phân
• Không tiểu hoặc nước tiểu ít hơn bình thường
• Viêm, tấy đỏ, có mủ tại vùng hậu môn nhân tạo (nếu có)

Chú ý: Do hệ tiêu hóa có vai trò trong việc hấp thu và chuyển hóa thức ăn, nên trẻ sau phẫu thuật đường tiêu hóa nên được khám và tư vấn dinh dưỡng để có hỗ trợ dinh dưỡng cho phù hợp nhằm ngăn ngừa thiếu hụt dinh dưỡng dù trẻ chưa đủ tiêu chuẩn chẩn đoán HCRN.

Điều trị cụ thể

Bệnh viện Nhi Trung ương có hệ thống máy móc thiết bị hiện đại với đầy đủ các xét nghiệm liên quan đến dinh dưỡng và vi chất dinh dưỡng. Bên cạnh đó, với đội ngũ bác sĩ, điều dưỡng chuyên khoa sâu về Dinh dưỡng lâm sàng, liên tục được đào tạo, cập nhật những kiến thức cơ bản và nâng cao sẽ giúp phát hiện sớm cũng như điều trị các vấn đề dinh dưỡng cho con em của bạn. Khoa Dinh dưỡng – Bệnh viện Nhi trung ương cung cấp dịch vụ dinh dưỡng gồm khám bệnh, phục hồi dinh dưỡng, chữa bệnh (có giường điều trị nội trú) cho bệnh nhân có liên quan đến dinh dưỡng thông thường và bệnh lý đặc biệt bệnh nhân cần hỗ trợ bằng chế độ dinh dưỡng đặc biệt. …….

• Cha mẹ có mong muốn khám sức khoẻ toàn diện và tư vấn dinh dưỡng cho bé bình thường và bệnh lý cần can thiệp bằng chế độ dinh dưỡng đặc biệt có thể đăng kí thăm khám tại: Phòng khám chuyên khoa Dinh dưỡng – Bệnh viện Nhi Trung ương (tất cả các ngày làm việc trong tuần từ thứ 2 đến thứ 6).
• Xin liên hệ khoa Dinh dưỡng lâm sàng theo số máy: 04.62738838

BS. Nguyễn Thị Hằng